一、乳腺纤维瘤会不会癌变?乳腺纤维瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,多见于年轻女性,但青春期前及老年妇女也可出现。会不会癌变是大家最关心最害怕的问题,根据现有资料,癌变可能性还是有的,但概率极低,至今没有准确的数字,国内有医生做过小范围统计,10316例纤维瘤中,发现癌变的有只有4例,由此来看,基本可视为小概率事件,用不着发现纤维瘤就过于担心。二、乳腺纤维瘤必须手术吗?虽然是良性肿瘤,但仍属于可能进展的疾病,原则上来讲,发现纤维瘤均应手术切除。不过,既然癌变是小概率事件,只要不癌变就不会对身体健康造成太大影响,那么手术时机就应该是可以选择的,今天做、下周做、还是明年再做?这里又涉及到很多具体的问题,比如肿块大小、肿块位置、是否生育哺乳、对美观的影响等等。三、什么情况下建议手术,又什么情况下手术可以考虑推后?手术是治疗手段,但手术必然带来创伤,可能影响哺乳,也可能影响美观。特别是靠近乳头的肿块,手术对哺乳的影响更大。因此个人建议1.年轻女性,未生育哺乳,肿块不大,且靠近乳头,可密切观察,变化不大者可以哺乳后再手术;但在此过程中,肿块可能继续生长,特别是受到怀孕哺乳期间激素变化的刺激(其实可能性也不大),个中利弊,需自己权衡;2、年龄较大,尤其35岁以上,且已无哺乳要求,发现肿块,宜尽早手术。其余情况,医患共同考量,酌情决定手术时机。四、开刀好还是微创好?这也是很多人反复纠结的问题,存在即合理,每一种手术方式都有自己的优势与不足。其实我们需要考虑的无非还是两点:外观与哺乳功能。这里需要说明一下,微创指的是外观微创,皮肤伤口很小,但对乳腺腺体实质的损伤跟开刀相比,没有优势。也就是说,如果更在意美观的保护,微创在什么情况下都是第一选择。但如果考虑到哺乳的问题,我们建议,靠近乳头的肿块,开刀更适合,且通过乳晕切口,同样不会明显的影响美观。五、手术更容易导致复发?遇到很多人持有一个观点,说瘤子长在那里,不能去刺激它,否则容易扩散,手术切掉一个,可能诱发更多的瘤子出来。想追根溯源吧,大都是听“他们”说的,而这个“他们”是谁,就说不出来了。事实上,肿瘤复发的可能性永远存在,但是因人而异,可能永不再犯,也可能反复发生,还是跟个人体质有关,跟手术的所谓刺激没有半毛钱关系。六、平时应该注意什么,中药真的可以“化包块”吗?就现阶段的医学水平,大多数疾病是没有找到确切原因的,纤维瘤也一样。也就是说,非常遗憾,我们不清楚纤维瘤如何发生、为何复发,因此也谈不上准确的预防。但也不是说完全不用注意,从目前的资料来看,可能与激素有关,因此,保持良好心态、规律作息、适当锻炼、尽量避免避孕药物、和谐的性生活等,维持一个协调的体内激素状态,应该是有帮助的。另外还要注意自查及定期体检,具体可参阅相关资料。至于中药化包块这种神话,大家就“呵呵”一声,一笑而过吧。本文系李辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“我这个静脉曲张几十年了,越来越严重,哎,都怪小时候玩水玩儿多了”。“医生,我的静脉曲张年轻的时候就有,那时候干完活儿经常用冷水洗脚,可能是这个原因吧?”几乎每天都遇到这样的问题,也不知道从什么时候开始,民间就有了这样的传说,那么究竟是不是这样呢?先了解一下什么是静脉曲张。正常情况下,我们的下肢静脉血需要从下往上回流到心脏,而要维持这样的“水往高处流”,人类在进化的过程中,在静脉血管腔内便逐渐形成了一个叫静脉瓣膜的结构,这就像一个单向阀门,允许血液向上回流,而当我们站立起来时,因为自然存在的“水往低处流”,即静脉返流,阀门就会关闭,阻止这种反向血流。一旦这个阀门失效或部分失效,下肢的静脉血管就会长期承受自上而下的返流压力(只要我们还站着),如同水球被不断注水,逐渐形成血管扩张,蜿蜒迂曲,还可发展为肿胀、瘙痒、色素沉着,甚至溃疡感染等。因此,这也是站立行走的人类特有的疾病。所以,水,是我们的生命之源,不要再将静脉曲张的原因归罪于它了。那为什么不是每个人都会患病呢?如前面所述,关键在于那些“阀门”,不是每个人的阀门都会出问题的嘛,这在一定程度上跟遗传有关(这一点深有体会,我的父亲就做过静脉曲张手术,现在快轮到我本人了),也与后天的一些生活习惯、工作性质有关。这里有一些建议,可供参考。1、此病有遗传倾向,有静脉曲张家族史,一般在30岁左右发病,因此在儿童和青少年时期应勤于运动,增强体质,有助于防治。2、肥胖的人应该减肥,肥胖虽不是直接原因,但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅,使静脉扩张加重。3、避免长时间站或坐,应经常让腿做抬高、放下的运动。可能的话,最好能小走一番。特别是长期从事重体力劳动和长期站立工作的人。4、妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照,多休息,要经常按摩腿部,帮助血液循环。5、戒烟,因吸烟能使血液粘滞度改变,血液变粘稠,易淤积。6、抬高腿部:抬高双腿使体位改变,帮助静脉血液回流,有利于降低腿部的静脉压力,防止静脉曲张的形成。7、穿弹力袜:弹力袜要选择弹性较高的袜子(医用),在每日下床之前,将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且防止下肢静脉曲张。8、每天坚持一定时间的行走,多项研究已经证明,走路是预防静脉曲张最好的运动。每完成一次行走,小腿就会像泵一样将血液“挤”回去,从而防止血液返流的压力。需要说明的是,一旦患上静脉曲张,无论怎样保养,都只能延缓它的发展,不能逆转,无法自愈。当出现严重影响外观、肿胀、瘙痒、色素沉着、溃疡感染、破裂出血等并发症时,一定要及时到正规医院血管外科就诊(特别提醒:虚假广告太多,千万注意分辨),采取规范的治疗。
前段时间一位老大爷在内科住院,常规检查的时候发现腹部有一个包块,而且跳动得厉害,做个CT一查,明确诊断腹主动脉瘤,已经到了必须手术的程度,否则一旦破裂出血,那可就是黄河泛滥一发不可收拾啊,于是我们建议他立即手术解除警报。可老大爷固执啊,觉得自己都一把年纪了,反正也命不久矣,不做了,回家。一个月后,半夜三更,突然肚子剧痛,大汗淋漓,很快休克不省人事,120送来医院,已经奄奄一息,无奈失血过多,已经没有抢救的机会了。腹主动脉瘤到底是个什么情况,怎会如此可怕?也许各位对腹主动脉瘤还比较陌生,但实际上这种病并不少见。爱因斯坦、李四光就是因为腹主动脉瘤破裂而离开人世的。腹主动脉,就是人体腹部的大动脉。而腹主动脉瘤是由于某些原因导致这个血管扩张并膨胀,达到一定程度所引起的一种疾病。动脉瘤和我们通常理解的肿瘤可不一样,严格说来它不是肿瘤,更不是什么癌症。我们平常所说的肿瘤,有良性有恶性,比如出现在乳房上的,良性的有纤维瘤,恶性的就是乳腺癌了。而腹主动脉瘤是因为血管扩张了,就像气球吹大了一样。它本身是一种良性疾病,但是到了一定程度就非常凶险。气球吹大了会破,这个瘤子大了也会破,里边儿可是高速流动的动脉血,咱体内的血液一共就那么几升,哪里经得住这么敞开放。据统计,在65岁老年人中,腹主动脉瘤发生率大约8%,瘤体破裂后死亡率高达90%以上。腹主动脉瘤有什么症状?腹主动脉瘤早期,或者在没有扩张到一定大小的情况下,一般没啥异状。直径4.5cm以下的腹主动脉瘤,瘤体破裂的危险性相对小,仅仅是偶然间会摸到腹部有一个跳动的包块。早期通常不容易发现,特别是肚子上肉肉较多的人。这里要说明一下,这个血管呢,在咱肚子后边儿,贴着脊柱的,一般来说摸不到,但在许多体型偏瘦的朋友身上,正常情况下也能摸到腹主动脉的跳动,大可不必紧张。随着动脉瘤的增大,就可能逐渐出现一些异常了。其中第一个就是疼痛。有时候病人会感觉到丝丝隐痛,这是因为包块大了,顶在那儿不舒服。直径较大的腹主动脉瘤,外壳变得很薄,按压导致张力升高,有牵扯,也会有疼痛的感觉。当疼痛加剧时,往往预示着动脉瘤马上要破裂,甚至已经破裂,这必须立即就医。另外一个症状就是下肢动脉栓塞。由于血管局部膨大,血液流动时就会产生涡流,这个涡流会造成动脉瘤体内层形成血栓,这就是医学上所谓的附壁血栓。这些血栓一旦脱落,就会随着血流流向下肢,造成下肢动脉的栓塞。病人会表现为突然的下肢疼,发凉,发紫,甚至走不了路。有的病人就是因为下肢的问题才发现腹主动脉瘤的。腹主动脉瘤怎么治疗?腹主动脉瘤不可能自愈,也不可能药物让其缩小,手术是唯一的机会。随着动脉瘤直径的扩大,破裂风险随之增高,一般中国人瘤体直径到5厘米,就要考虑手术干预了,特别是女性。传统手术开刀打开肚子,这口子可不小,整个肚皮就变成左右两半儿了。找到扩张的动脉,然后换上一条人工血管,疗效确切,但是创伤大,并发症多。随着器械以及技术的进步,目前多数腹主动脉瘤可采用微创手术处理,只需要在双侧大腿根部开两个小口,通过股动脉将支架送入腹主动脉,将动脉瘤覆盖,就能达到治疗的目的。 腹主动脉瘤支架置入术前后,动脉瘤被成功隔绝能做点儿啥呢?对于年龄大于65岁的老年人,特别是有长期高血压、动脉粥样硬化的病人,可以常常摸摸肚子,看看有没有跳动的包块。另外在检查身体的时候,在关注心脑血管病的时候,不妨顺便查一个腹部彩超。当发现有可疑问题,建议立即到血管外科就诊。
当然不是!乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,全世界每年约有140万妇女罹患乳腺癌,绝大多数需要接受手术治疗。传统乳腺癌(改良)根治术需要完全切除乳房,清扫腋窝淋巴结,创伤大,恢复慢,部分患者可能发生皮瓣坏死,甚至需要植皮。可是创伤不仅限于身体,作为女性,因为失去了乳房,在心理上也造成了巨大的伤害。为了以更小的创伤达到治疗的目的,保乳手术逐渐发展起来,目前已经成为一项非常成熟的技术。术中只需要切除乳腺癌及周边部分腺体组织,并确保周边组织没有癌细胞残留(即彻底切除肿块),通过乳腺肿瘤整形技术,重新缝合腺体,使乳房仍保留相对正常的外观。同时结合前哨淋巴结活检技术,符合条件的部分患者还可以不需要清扫腋窝淋巴结,从而使上肢的功能得到很好的保护。但不是所有患者都适合保乳,需要符合以下一些条件:1、肿瘤大小:目前大多数医院认为肿瘤在75px以内。乳房若较大,肿瘤>75px,甚至≥125px,术前行新辅助化疗后肿瘤缩小,扩大切除肿瘤并不影响乳房外形,仍可行保乳治疗;若乳房发育过小,应考虑肿瘤大小与乳房大小的比例,保乳手术要求按规定切除肿瘤后,仍能保留较好的乳房外形。2、肿瘤位置:肿瘤位周围象限,肿瘤边缘距乳晕边缘≥50px。3、病理类型:无特殊要求,但应除外炎性乳癌。4、能保证完成保乳治疗计划,如术后放疗等。5、患者有保乳要求。以下情况不适合保乳:1、多原发病灶,且位于乳房不同象限,或钼靶X线摄片提示乳房内弥漫性微小钙化,伴有恶性特征。2、患侧乳腺曾接受放射治疗。3、妊娠是进行乳腺放射的绝对禁忌症,但是可以在妊娠后期进行保乳手术,待分娩后进行放射治疗。4、保乳手术标本切缘阳性,经扩大切除仍无法达到切缘阴性,也就是说部分切除不彻底。
几乎走进每一家医院的乳腺外科,都能看到这样的宣传或者介绍:我们从美国引进了先进的乳腺肿块微创手术系统,即麦默通,对小于3厘米的肿块,无需再行传统手术切口,只需一个小孔,术后不留疤痕,既达到切除肿瘤之目的,又不会影响美观,让你继续你的美丽与自信。听上去这个东西真的不错哦,其实我们科也有这样的介绍,还是我写的呢,可是往往你们看到的,都是它的一个方面,从辩证的角度来说,事物都有两面性,这里我想带大家看看它的另一面。麦默通是什么神器?先说说这个东西的原理吧,中文名:麦默通,其实就是音译过来的,原名The Mammotome System,由美国强生公司研发,现在似乎已经转让给另外一家公司了,当然了这个不是我们关心的,因为价格还是那么贵,医保还是不能报销。最初这个系统是设计用来做乳房肿块活检用的,就是说,假如我们发现有乳房肿块,但是不能明确它是什么性质,良性的?恶性的?就需要取下一块肿瘤组织,拿去做病理检查,根据检查结果,决定下一步如何治疗,这就是活检。那么这块组织怎么去取出来呢,办法很多,细针穿刺、粗针穿刺等,但这些穿刺标本组织量不够,影响检查的判断,于是就希望找一根更粗大的穿刺针来做,这就是后来的麦默通。麦默通微创手术为何在中国这么流行?好了,知道了它的来历,我们再来讲讲它在中国为何如此受追捧。作为一个活检系统,在使用的过程中发现,因为穿刺针够粗大,直径约3毫米,对于本就很小的肿块,多穿刺几次就可以把肿块组织完全取出来,相当于肿瘤切除,而只需一个约3毫米的小孔。于是,它来到中国,角色摇身一变,不再强调其最初的活检之功能,转而将其作为乳房肿瘤微创手术之神器大肆宣传。于是,全国上下,各大小医院的此项业务,如雨后春笋般迅速开展起来。首先,我们要肯定这个仪器这项技术,对可疑肿瘤的活检,对较小的良性肿瘤切除的同时而不影响其美观,这些方面确实发挥了很好的作用。但是我们也必须看到,过度使用、超范围、超适应症使用的情况比比皆是。纤维瘤、脂肪瘤、甚至乳腺增生结节、囊肿等,年轻人、中年人、不管是否哺乳等等,统统上麦默通,这合适吗?切口微创,其实对乳腺损伤不小乳腺纤维瘤大多发生在年轻女性,青春期后就可能开始出现,许多患者可能还是学生,未婚未育,乳房除了是女性美的一部分,它还承担着更重要的自然使命,哺乳,这对母亲和婴儿的健康都是最好的保护。所以,在考虑切除这些乳房肿块的同时,不仅要保护美观,更需要保护其将来的哺乳功能。而麦默通手术,不论肿块大小如何,在切除病灶的同时,一定会损伤范围3厘米的腺体组织,如果肿块靠近乳头,极有可能损伤乳管,导致失去哺乳功能。事实上,体检中可以发现,年轻女性乳腺结节、乳腺纤维瘤很常见,有的很小,绝大多数都是良性的,或者只是乳腺增生,有经验的医生一看就可以基本判断,不一定非得一发现就立马手术切除之。增生结节、囊肿等就更不需要手术了。是的,你可能会被告知,不切除的话,有可能长大哦,有可能癌变哦,其实大可不必紧张,医学没有绝对,这些都是可能性,作为医生,有义务告诉你,但是,这些可能性都是非常非常小的,绝对低于你走路摔跟头的几率。这个时候你只需要稍微辨别一下,正规的医生只会科学的告知病情,而非正规医院医生真的可能会以此恐吓,反复劝导,让你觉得非做不可,不然似乎你踏出他的医院就该世界末日了。没办法,总有一些乌合之众,需要你擦亮眼睛。怎么选择?那究竟该怎么办呢,是不是乳房长包块就不需要手术了?当然不是,首先要明确一点,吃药是不可能“化包块”的,千万别迷信所谓的“神药”,手术是唯一解决办法。接下来就是什么情况下需要手术,以及什么时候手术的问题。个人建议,一、已经生育哺乳并且没有再哺乳要求者,特别是40岁以上女性,不论包块大小,尽早手术,传统开刀与麦默通微创皆可选择。二、未哺乳者,必须考虑对哺乳功能的保护,所以要分几种情况:1、如果肿块距离乳头较远,考虑对乳管损伤不大,可在怀孕前手术,毕竟有那么很小一部分瘤子可能在孕期受激素影响而长大;2、如果靠近乳头,肿块较小,一般在2厘米以内者,可以暂时观察,到哺乳之后处理;3、靠近乳头,肿块较大,又比较表浅,可以怀孕前手术,并且此时最好选择传统开刀手术,对腺管损伤更小,通过乳晕切口,皮内缝合,只要不是瘢痕体质,基本不会影响外观。这里说的,只是原则,具体大小、远近、深浅,存在个体差异,需要医生综合判断。三、特殊情况,比如肿块已经大到影响外形,比如心理素质不过硬,只要检查说有问题,老觉得是个事儿,并且影响到日常生活,经劝解无改善,那其他因素就不需要考虑了,早点儿做了吧。
从“姚贝娜”说起青年歌手姚贝娜的不幸辞世在社会上引起强烈的反响,在那之后的一段时间,各大医院乳腺外科门诊量成井喷之势,特别是年轻女性,纷纷要求检查,其轰动效应可见一斑。网络上的各种科普各种神医也都乘势而上,各种验方、偏方、祖传秘方、养生食谱粉墨登场,仿佛个个都是癌症克星、治癌圣手,这时候你就会发现,真的是“高手在民间”。实倒大可不必那么恐慌,重视健康没有问题,但关键在于正确认识,树立一种长效的健康管理意识。乳腺癌发病率确实已成为城市女性恶性肿瘤的第一位,每年每10万人当中,大约会出现40例新发乳腺癌病例,更具体一点说,一个稍微大点儿的小区或小镇,从概率上讲,每年总会出现那么两三例乳腺癌,所以很多人都会感觉到,乳腺癌就在身边,这也就并不奇怪。不过换个角度看,其绝对数毕竟是少数,无需稍有不适就往乳腺癌那儿想,给自己带来不必要的恐慌。为什么乳腺癌与“红颜”过不去言归正传,中国女性的乳腺癌发病与西方相比,有其自身特点,其中一条就是发病年龄较早,高峰期为40-55岁,而且近些年来,更趋年轻化。那么为什么会出现这种现象呢,这还得从乳腺癌的一些高危因素说起,归纳起来就几点:家族史、激素、肥胖。关于家族史,这个没办法,因为你不能决定自己的出生,好莱坞大美女安吉丽娜朱莉就是这种情况,为了预防发病,切除了乳腺,然后重建恢复外观,继续着她的风华绝代。后边儿两点就有的说了,因为其中有些因素是可变的。我国经历了几十年的快速发展,各行各业都追求着效率与速度,对小孩子的培养也不例外,“别让孩子输在起跑线上”,“人家孩子吃了某某营养品,考上了某某名牌大学”,“人家孩子吃了某种奶粉,长得都比其他吃母乳的孩子快”,这些话题常常在生活着出现,独生子女,免不了更加娇惯,几代人疼一个,想吃啥就吃啥,麦当劳肯德基往往是他们的最爱。殊不知,一些营养品、保健品给孩子埋下多大的隐患。日积月累的增加了过多外源性雌激素的摄入,我们明显感觉到现在小孩子发育普遍提前,门诊见过10岁就月经来潮的小女孩儿。而乳腺癌的高危因素之一便是,月经初潮过早(13岁以前)。成长没输在起跑线上,而隐患却在起跑线上就已经埋下了。再说说已经长大的年轻“红颜”们,步入社会,面临的生活的压力,饮食起居常常不规律,喜欢熬夜,常常参加夜生活,加上免不了的应酬,饮酒,高脂饮食,扰乱体内激素水平,影响乳房的正常结构。饮酒、肥胖也是乳腺癌的危险因素之一,即便身材苗条,如果饮食不规律,也容易导致血脂异常。另外,年轻的“红颜”们都爱美,注重保养,不仅化妆品五花八门,还爱找各种“神医”“大师”调理,社么延缓衰老的、红颜永驻的、丰胸翘臀的,内服外用,又不知接触了多少外源性的激素。同样基于这些原因,为了保持身材,尽快恢复,通常生育较晚、哺乳较短甚至放弃哺乳,殊不知,正常的生育哺乳是对乳腺最大的保护。总之,除了遗传之外,年轻女性本身的高激素水平,加上外源性激素的摄入、作息不规律、饮酒、高脂高热量饮食、生活压力、生育晚甚至不生育、哺乳时间段甚至不哺乳等等因素相叠加,造成了年轻“红颜”乳腺癌发病越来越多。“红颜”为什么更“薄命”对于已经发生的年轻乳腺癌,什么这些“红颜”更“薄命”呢?前面提到,年轻女性卵巢功能旺盛,体内激素水平本身就更高,加上其病理特点,癌细胞恶性程度普遍偏高,侵袭性普遍更强,这是疾病特点本身所决定的。这里要谈谈其他因素,大多年轻“红颜”更自信,更忙碌,更专注于事业或学业,对健康重视程度不够,即便有问题,也很少会及时就医,宁愿相信不会有什么事,说“讳疾忌医”也不为过,即便就医,一听说要手术,会留疤,不好看了怎么办,往往就想追求其他的解决办法,立马就问“不能吃药吗”,我们说不能,“好吧我考虑一下”,于是就开始打听各种“神医”各种“灵丹妙药”(正因为如此,这些神医还很有市场),最后耽误病情,导致最后分期较晚,治疗效果大打折扣。好不容易接受了正规治疗,需要长期吃药,定期复查,问题又来了,许多年轻人回到工作岗位(当然,这是鼓励的),又开始继续忙碌,不规律服药,不规律复查,导致疾病复发率增加,复发了也不能及时发现。回到本文开头,姚贝娜女士也是没有听从医生的建议,擅自停药,服用了一些“他们”推荐的中药(目前为止,没有任何证据表明任何中药有确切的治疗乳腺癌的作用),没有接受规律复诊,后来复发也没有及时发现,本可以采取更积极的治疗,最后还是决定放弃(消息说是为了演出,为了工作,具体不详)。我们不能说不谨遵医嘱就是导致红颜们“薄命”的直接原因,但是至少,我们不应该放弃可以做到的努力。总之,年轻乳腺癌发病率逐渐升高,这是不争的事实,但是,只要我们增强健康意识,养成更好的生活习惯,保持良好的心态,加强锻炼,遵循自然规律,正常生育、哺乳,虽然不能完全避免疾病的发生,至少可以将其降至更低的水平,早发现、早治疗,不听信谣言,勇敢面对,我们的红颜也不一定就薄命。
尽管早期的肺血管再生为高危肺栓塞患者的治疗方法,但该疗法在中危的(次大面积)肺栓塞患者中的应用仍存在争议。来自法国巴黎笛卡尔大学的 Sanchez O 教授等撰写了一篇综述,并发表在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 杂志上。该综述将对以高危和中危的肺栓塞患者为研究对象的研究进行回顾。近期的发现PEITHO研究支持了对血压正常的肺栓塞患者进行风险分层。存在右心室增大和肌钙蛋白增高的肺栓塞患者出现并发症和死亡的风险为中度。溶栓疗法能够防止这些患者出现血流动力学的崩溃,但会增加老年患者(>75岁)大出血的风险。减少溶栓药物的剂量和无论是否出现纤维溶解的经导管再灌注疗法均展示出光明的前景。总结溶栓疗法为高风险肺栓塞患者的有效疗法,若出现溶栓禁忌症,则推荐手术切除。面对出现急性心功能不全和心肌损伤的患者,若其年龄≤75岁,并且出血风险低,应采用溶栓疗法。完全剂量的溶栓疗法会对年龄>75岁的患者带来额外的风险。而右心室增大或心脏生物指标升高的患者,则不推荐溶栓疗法。前言应依据肺栓塞相关的早期死亡风险,而非解剖学上肺血管的阻塞程度,来评定肺动脉栓塞的严重程度。因此欧洲的指南建议更改那些易引起误解的专有名词,如大面积、次大面积和非大面积,取而代之的是肺栓塞的早期死亡风险。依据血流动力学状态、能反映右心室(RV)功能的心脏生物标记物和影像学结果来对患者进行危险分层。若患者出现收缩压低于90mmHg,或在超过15分钟的时间里血压下降至少40mmHg,则被定义为高危(大面积)肺栓塞。此类患者少见(5%),但他们入院后的死亡率超过50%。中危(次大面积)肺栓塞患者的收缩压稍下降,但心脏超声可见RV功能不全和/或心脏生物标记物水平升高。最后,低危的肺栓塞则表现为血压正常,无RV功能不全或心脏生物标记物水平升高,这些患者短期预后良好,早期死亡率低(1-2%)。肺栓塞患者的风险分层会对疗效带来直接的影响。尽管早期肺血管再生治疗包括血流动力学支持和抗凝治疗,用于高危肺动脉栓塞患者的治疗,该疗法在中危肺栓塞患者中的应用尚存在争议。如何识别中危的肺栓塞患者?尽管在测量血压和观察休克的外周表现能够轻易鉴别出高危的肺栓塞患者,但在血压正常的和中危肺栓塞患者中鉴别出高危患者,则为一大挑战。近年来,多项研究均在探索血压正常的肺栓塞患者的风险评估方法。心脏超声发现的RV功能不全与正常血压的肺动脉栓塞患者的早期死亡率相关。心脏超声诊断RV功能不全的标准如下:RV增大,RV运动功能减退,RV/左心室(LV)比例增大,三尖瓣反流流速增加。多排螺旋CT(MDCT)也能够检测到RV增大。回顾性和前瞻性研究均报导了MDCT检测到的RV/LV比例与死亡风险的增高和临床症状的恶化相关。这些结果已经被近期的一项meta分析所证实。MDCT检测到的RV增大与肺栓塞患者和血流动力学稳定的患者30天内的死亡率,以及肺栓塞的致死率相关。脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)为左室壁压力的特异性标记物。三项meta分析证实高水平的BNP或NT-proBNP与短期死亡或肺栓塞患者的不良事件的发生高度相关。另三项meta分析则表明升高的肌钙蛋白水平与所有因素引起的正常血压的死亡率相关。高敏感性的肌钙蛋白T试验被用于肺动脉栓塞的风险分层。在30天内出现不良事件的患者的高敏感性肌钙蛋白T更高。心脏型脂肪酸结合蛋白检测心肌损伤和评估急性肺栓塞预后的敏感性和特异性均高。总而言之,这些结果表明采用心脏超声、MDCT检测出来的RV功能不全,高水平尿钠肽和高水平肌钙蛋白提示的心肌损伤均与肺栓塞患者短期内出现死亡和不良事件的风险增高有关。这些预后指标的阴性预测值均很高。因此,低水平的心脏生物标记物或影像学未发现RV功能不全,则可放心将患者归入死亡和发生不良事件风险低的正常血压的肺栓塞患者。但是,肺栓塞患者出现心脏生物标记物水平升高或RV功能不全的影像学改变的几率很高,约为50-66%,但是由于这些标记物的阳性预测值第,个体化的影像学检查或生物标记物水平检测并不足以用于鉴别中危的肺栓塞患者。现已临床注册的研究证实,肺栓塞的短期预后并不仅仅依赖于血流动力学状态,还与患者潜在的疾病有关。因此,研究人员们提议将临床表现、心脏影像和心脏生物标记物的结果相结合,进行综合评估,该方法效能也已经在多项改善肺栓塞风险分层方法的研究中得到评估。一项涵盖了6项欧洲队列研究,共2874例血压正常的肺栓塞患者的Mata分析的结果表明,其中6.9%的患者因肺栓塞而死亡、出现血流动力学崩溃或在30天内再次出现肺栓塞。并发症的预测指标包括收缩压90-100mmHg,心率至少110次/分,心脏肌钙蛋白升高和RV功能不全。一项多方位评估的7分风险指数出现,每升高1分,出现并发症的OR值为1.55。该模型识别3个级别(I,II和III)的30天内的肺栓塞相关并发症的比例分别为4.2,10.8和29.2%,但尚需研究来证实该评分的效力。因此,这些数据表明,将临床表现、心脏生物标记物升高和影像学检测到的RV功能不全相结合,能够提高风险分层的准确率和能够更准确识别中危的肺栓塞患者。这一策略为PEITHO研究所采用,用于评估溶栓疗法治疗因RV功能不全和肌钙蛋白升高而被定义为中危的肺栓塞患者的疗效。在PEITHO研究的安慰剂组中,随机的头7天,死亡或出现血流动力学代偿的患者比例为5.6%。血流动力学和呼吸支持常用的,用于维持器官灌注和氧合的支持疗法在大面积和次大面积肺栓塞患者的管理中,显得尤其重要。基于一项小样本量的临床研究,应对心输出量低的肺栓塞患者采用中度的体液容量扩张(500ml)。但是,更重要的是,>1000ml的体液容量扩张会因过度的机械性牵拉抑制RV收缩,而使得RV功能恶化。在持续性心源性休克的患者中,即使进行了体液容量扩张,也还往往需要使用血管升压药。多巴酚丁胺能够改善RV功能和心输出量,降低肺血管阻力。去甲肾上腺素、肾上腺素和高剂量的多巴胺均被证实对肺栓塞合并循环衰竭的患者的血流动力学有改善作用。去甲肾上腺素为用药的首选,因为其对肺动脉压的影响最小,且能够改善心功能。医生常将其同时应用于血压升高但心输出量低的患者。血管加压素为具有较小肺血管收缩效应的可行的选择。有小样本量的研究证实,吸入肺血管舒张剂,如一氧化氮或前列环素,能够改善重症肺栓塞患者的血流动力学状况和气体交换。应用前列环素的最要要的担心为,在静脉注射后,其有加重全身性低血压的风险。体外生命支持(ECLS)是采用人工的方法,为急性呼吸衰竭的患者提供氧合,并消除过多的二氧化碳。ECLS治标不治本,只能够暂时维持心肺功能。在ECLS期间,泵驱动的血流会通过包括体外氧合器在内的体外循环,之后才进入人体。动静脉ECLS通过桥接右心房到主动脉的完整的心脏输出通道,能够完全取代心肺功能,维持层流状态的全身血液循环。小样的研究结果表明,ECLS可为高风险肺动脉栓塞患者,尤其是出现心跳骤停或难以纠正的循环衰竭的患者,的有效治疗手段。鼻导管吸氧即可改善低氧血症。当患者需要机械通气时,必须得格外小心机械通气对血流动力学的不利影响。尤其是机械通气引起的胸内正压会减少大面积肺栓塞患者的静脉回流,加重RV衰竭。因此,应慎用呼气末正压通气。溶栓疗法与在发病24小时内单用肝素治疗相比,溶栓疗法能够加速缓解肺血栓栓塞,更快地改善血流动力学状况。但是,是否在诊断后的7天内进行溶栓治疗,血管堵塞缓解的患者比例并无差别。该证据表明,溶栓疗法是否能够改善患者的临床表现尚存在争议。在过去的30年里,多项随机研究对溶栓治疗联合抗凝治疗vs单用抗凝治疗之间的疗效和安全性进行了比较,进行了Meta分析后的结果表明,至少部分血流动力学不稳定的患者呈现出了肺栓塞复发减少(3.9% vs7.1%)和死亡率减少(6.2% vs 12.7%)的趋势,但行溶栓疗法后,大出血的风险增加(21.9% vs 11.9%)。因此,除非有绝对禁忌症,否则应对高风险的肺栓塞患者采用溶栓疗法。多年来,中危的肺栓塞患者能从溶栓疗法中得到临床获益,则争议不断。一项随机研究,将溶栓疗法和单用肝素治疗进行对比,研究共纳入了256例血压正常的但有RV功能不全的影像学改变/心电图异常的肺栓塞患者。肝素+安慰剂组中,研究的主要终点(院内病死率或出现需要升级治疗的临床恶化)的发生率显著高于肝素+阿替普酶组。近期发表的PEITHO研究比较了替奈普酶+肝素和安慰剂+肝素的疗法治疗血压正常的中危肺栓塞患者的疗效。研究的主要观察指标为在入组后7天内所有原因引起的死亡或血流动力学崩溃的情况。替奈普酶+肝素组中,主要观察指标的发生率下降(2.6% vs 5.6%),溶栓溶解的使得为血流动力学失代偿的比例下降(替奈普酶+肝素组为1.6%,安慰剂+肝素组为5.0%)。但是各原因引起的死亡率却不受影响。替奈普酶+肝素组中,大出血的比例显著高于安慰剂+肝素组,(11.5%vs 2.4%),而替奈普酶+肝素组出血性休克的比例则为安慰剂+肝素组的10倍(2.0% vs 0.2%),替奈普酶+肝素组出血性休克的死亡率为40%。一项归纳了5项肺血栓栓塞溶栓疗法的研究发现,在溶栓后14天内颅内出血的比例为1.9%,颅内出血的致死率为33%。年龄和之前已经描述过的其他特征,均为增加出血风险的独立危险因素。PEITHO研究中,老年患者(>75岁)采用替奈普酶治疗颅内大出血的风险高于年轻患者,但这一差异尚未有统计学意义(11.1% vs 4.1%)。因此,PEITHO研究清楚地证实了溶栓疗法能够防止中危的肺栓塞患者出现血流动力学崩溃,但却会增加大出血和出血性休克的风险,这在老年患者(>75岁)中尤为明显。但是,这一结果也暗示溶栓疗法的安全性还有待提高。首选的办法为减少纤溶疗法的药物用量。在一项纳入了118例出现心源性休克(31%)或影像学确诊的RV功能不全(69%)的急性肺栓塞患者的前瞻性的、多中心的研究中,所有受试者均随机接受rtPA全剂量(100mg/2h)或rtPA半剂量(50mg/2h)治疗。分别在溶栓后第24小时和第14天,采用心脏超声检测的RV功能不全、通气弥散肺部扫描检测肺弥散功能下降和CT血管造影检测到的肺动脉阻塞来评估疗效。研究发现,两组的RV功能不全的改善程度类似。有意思的是,降低药物用量,并未减少大出血或其他任何出血的发生率。另一项研究则评估了减少rtPA的用药剂量(若体重>50kg,则剂量为50mg/2h;若体重<50kg,则剂量为0.5mg/kg)对中度肺栓塞患者的疗效。该研究中,中度肺栓塞的定义为,MDCT发现至少两个肺叶中,或左/右肺动脉的血管阻塞程度>70%,或高度可靠的通气/弥散扫描提示至少两个肺叶的通气/弥散比例失衡。在另一项纳入了121例患者的研究中,所有患者随机接受减少剂量的rtPA治疗或单纯采用抗凝疗法。溶栓治疗组中,包括肺动脉高压(收缩期肺动脉压>40mmHg)或在28±5个月的随访期内再次出现肺栓塞比例在内的主要观察指标,均显著下降。有趣的是,溶栓治疗组中并未出现出血事件。这两项研究的结果表明,减少肺栓塞患者的rtPA用量是安全有效的。另一项可替代的方法为,采用局部导管输入、超声辅助的、采用小剂量溶栓药物进行治疗。超声本身并不能溶解血栓,但却能提高血栓对溶栓药物的渗透性。近期,一项超声加速溶栓疗法溶解肺部血栓的研究纳入了心脏超声发现RV功能不全(RV/LV>1)的急性主要或低位肺栓塞患者59例。所有受试者随机接受15小时的普通肝素(UFH)+超声辅助导管引导的10-20mgrtPA的溶栓疗法(KT-rtPA),或单用UFH治疗。所有受试者在入院时均无休克。主要观察指标RV/LV比例在基线和第24小时差异巨大。尽管KT-rtPA组RV/LV的基线值高于UFH组,但差异无统计学意义。在第24小时,KT-rtPA组平均RV/LV比例则较基线值显著下降。KT-rtPA组的平均降幅显著高于UFH组。在第90天,UFH组出现1例死亡,两组均无大出血事件,仅观察到4例小出血的发生(KT-rtPA组3(10%)例,UFH组1(3%)例)。手术摘除血栓应对急性近端肺栓塞伴心源性休克,且有溶栓治疗禁忌症或在采用包括溶栓治疗在内的深度治疗后仍有难治性的血流动力学崩溃的患者采用手术移除血栓。手术移除肺部血栓的平均死亡率在1985年以前为32%,在1985-2006年间为20%。术前曾出现心跳骤停的患者的手术死亡率显著高于无心跳骤停的患者(59% vs 29%)。因此,采用可转换的ECLS保持血流动力学稳定为这一治疗手段的重要辅助措施。随着多学科方法和在血流动力学崩溃前个体化血栓切除指征的制定,围手术期死亡率已经下降至8%或更低,并且长期的术后生存率良好。术前的溶栓治疗会增加出血风险,但并非手术移除血栓的绝对禁忌症。经皮导管技术该技术的目的在于通过多种仪器(如采用猪尾或球囊导管来移除血栓碎片,高压生理盐水喷塑血栓吸引术,吸引导管吸除血栓,和旋转血栓切除术)移除近端肺动脉血栓,从而减轻RV的后负荷,同时辅助RV功能恢复。现有的证据均来自单中心研究,尚无随机对照研究来证实这些技术与溶栓疗法或抗凝疗法相比较的疗效和安全性。尽管如此,一篇全面的综述纳入了594例采用机械导管干预的肺栓塞患者,汇总的临床成功率(即血流动力学稳定,低氧血症消失),出院后生存率为86%。汇总的大小并发症的风险分别为7.9%和2.4%。但由于发表偏倚,会使得这些技术带来的严重的并发症未被报道出来。总之,可以考虑对近端肺血栓栓塞且存在溶栓绝对禁忌症的、且因严重合并症/老年而无法采用手术治疗的患者采用经皮导管技术进行治疗。放置下腔静脉滤器目前尚无证据支持对高危肺栓塞患者、正在择期行全身溶栓治疗的患者或择期行血栓切除术的患者放置下腔静脉滤器。一项对400例近端深静脉血栓(DVT)患者(有或无肺栓塞)进行了8年随访的研究表明,以增加DVT复发风险为代价,来减低肺栓塞复发的风险并不能提高放置永久性下腔静脉(IVC)滤器患者的生存率。近期,一项多中心、随机的PREPIC2研究评估399例高危的出现短期并发症(部分患者为中危的肺栓塞患者)的合并DVT的肺栓塞患者,在采用抗凝治疗的同时,接受放置可回收的IVC滤器的风险/收益比。该研究表明该疗法并不能减少3个月内致死性/非致死性肺栓塞的复发率。治疗策略合并休克和低血压的的患者院内死亡增高,需要血流动力学和呼吸支持。应将静脉注射UFH作为对此类患者的初始抗凝治疗,因为尚未有研究低分子量肝素或磺达肝葵钠对低血压和休克患者的疗效进行验证。系统性静脉溶栓疗法为高危肺栓塞患者的首选治疗。手术摘除肺血栓推荐用于近端肺血栓栓塞,且有溶栓疗法的绝对禁忌症或在溶栓治疗后出现持续性的严重的心源性休克的患者。在存在严重合并症的和/或老年患者,条件允许,应考虑经皮导管介导治疗。血压正常的肺栓塞患者需要采用有效的临床预后积分肺栓塞严重指数、心脏影像学检查(超声或MDCT),和肌钙蛋白检测来行进一步的风险分层。对心脏超声或MDCT提示急性RV扩张、肌钙蛋白水平升高的患者,若≤75岁和出血风险低,应采用系统性溶栓疗法。对年龄>75岁的患者采用完全剂量的系统性溶栓疗法,风险显著增高。对高出血风险的患者,若条件允许,可以考虑采用经皮静脉传导超声辅助溶栓疗法。所有的接受抗凝治疗的患者在确诊后48-72小时均应入住ICU,并被密切观察,以便于治疗随时可能出现的血流动力学崩溃。对RV扩张或心脏生物标记物(BNP,肌钙蛋白,等)升高的患者,不推荐采用溶栓治疗。应对这些患者采用治疗性的抗凝治疗(低分子肝素、磺达肝癸钠或新型的口服抗凝药物、或对伴严重肾衰竭的患者采用UFH治疗)。结论高危的(大面积)肺栓塞患者需要紧急性肺血管血运重建治疗(主要为系统性溶栓疗法或对存在溶栓绝对禁忌症的患者行手术移除血栓)、血流动力学支持和抗凝治疗。血压正常的肺栓塞患者若合并心脏影像学提示RV功能不全和肌钙蛋白水平升高,其正处于早期死亡和出现并发症的中度风险之中。若患者年龄≥75岁,且出血风险低,应考虑采用溶栓疗法。完全剂量的溶栓疗法会显著增加年龄>75岁的患者的风险。出现RV扩张或心脏生物标记物水平升高的患者,不推荐采用溶栓疗法。
乳腺癌在怀孕的女性中很少见,乳腺癌在怀孕的女性中很少见,3000 至 3500 名中只有一例发生,常常表现出局部反应(卡斯特范等人在 2010 年报道)。其通常发生于 33 至 34 岁的怀孕女性,在妊娠 17 到 25 周中表现出症状(麦格拉思和环 2011 报道)。这些事件可能会增加女性选择延迟生育的趋势(环等人在 2005 年报道)。妊娠期乳腺癌临床过程进展迅速,诊断率低(罗德里格斯等人 2008 报道)。一位 28 岁的女性在妊娠第二期诊断为 3 期浸润性导管癌。一位 28 岁的经产妇在妊娠 21+4 周出现左侧乳房增大疼痛两周。乳房检查发现左侧外上象限有多个可推动的肿块以及左腋窝大面积肿胀,没有相关皮肤改变或乳头溢液。超声成像显示一个弥漫的明显增厚的 8×4cm 大小的团块,整个乳房水肿以及 25 毫米大的同侧腋窝淋巴结肿大。活检组织学分析证明是 3 期(T3N3M2)浸润性导管癌和原位高级导管癌,没有侵犯相关的淋巴道和血管。激素受体分析表明雌激素和孕激素受体阴性而人表皮生长因子受体 2 阳性。接下来的胸部和腹部成像均未见明显异常。经过多学科小组(MDT)的讨论,她开始使用 FEC 75(氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺)进行新辅助化疗三个周期,耐受良好。妊娠 30 和 34 周,在产前保健之余进行胎儿生长扫描,未见明显异常。妊娠 35 周,在使用糖皮质激素促进胎儿肺急性成熟后,给患者做引产。人工破膜并使用催产素相关药品。然而,产程进展很慢,只能行剖宫产,娩出了一个健康的宝宝。术后没有发生不良事件,患者顺利出院并完成其在门诊的后续治疗。在产后 4 周,全面升级和持续使用 3 个周期的紫杉特尔以及赫赛汀并重新考虑乳房切除术和腋窝淋巴结清扫。接下来,如果发现胸壁和锁骨上窝 / 腋窝有淋巴结转移,就进行术后放疗,并用赫赛汀维持治疗一年。由于很难平衡好产妇健康和胎儿风险并且缺少大规模随机可控试验指导临床实践,我们治疗孕妇乳腺癌面临相当大的挑战。孕妇乳腺癌的诊断与非孕妇相似,基于全面的病史、临床检查、组织学及影像学检查,乳腺超声检查是安全性最高,敏感性和特异性最强的诊断方法(艾曼特等人在 2010 年报道)。由于妊娠期乳房发生生理性变化,孕妇乳腺癌的诊断很困难并且临床表现通常会从最初的症状开始推迟一至两个月,掩盖了肿瘤病变(宇等人在 2003 年报道)。根据指出的影像学分期,转变治疗策略和临床实践是可行的,但是为了减少胎儿的辐射暴露量,胸部 X 线检查和肝脏超声检查的使用受到限制(RCOG 在 2011 年报道)。我们不应该延迟治疗除非在未来的 2 至 4 周内计划分娩(琼斯等人在 2006 年报道)。推荐一个有经验的多学科小组,包括新生儿、围产期、产科、乳房手术和肿瘤护理,根据非怀孕女性的标准化协议尽可能坚持治疗(RCOG 在 2011 年报道)。孕妇禁忌行放射治疗直至完成分娩,与之相反的是,在怀孕的任何时期进行乳房手术都是安全的(RCOG 在 2011 年报道)。由于化疗有很高的致胎儿畸形率,禁忌在第一孕期使用,因此于第一孕期诊断出乳腺癌可能需要做出终止妊娠的艰难决定。从第二孕期开始,根据由乳腺癌的复发和死亡风险定义的非怀孕女性的协议,可以进行化疗。由于化疗会影响胎儿的器官和增长,增加产前检查的次数对监测胎儿健康是十分必要的(麦格拉思和环在 2011 年报道)。分娩应该及时进行,这就需要最大程度地促进胎儿肺成熟并尽量减少新生儿骨髓抑制的风险,这可能会在化疗结束后的 2 至 3 周发生(RCOG 在 2011 年报道)。如果必须要进行分娩,应给与糖皮质激素促进胎儿肺成熟。与年龄和分期相同的非妊娠对照组相比,妊娠状态本身并不会使疾病恶化(比德尔等人于 2009 报道)。然而,由于与妊娠相关的乳腺癌发生在更年轻的人群中,他们发生转移的风险更高,因此这些女性的预后通常较差(肉瑞斯等人在 2008 年报道)。对患有乳腺癌的孕妇的管理面临着巨大的挑战。为了改善这些女性的预后,MDT 的参与是必不可少的。
这是一位70多岁的老大爷,静脉曲张30多年了,慢慢出现小腿发黑,瘙痒,出现疹子,忍不住去挠,一次抠破点儿皮,就一发不可收拾,逐渐发展成大面积的溃疡,感染,流血水,各种偏方各种敷药,折腾一年多,没半点好转,最后来血管外科,经过手术、药物、加压包扎等综合治疗,换了一个多月的药,总算是好了。什么是“老烂腿”?“老烂腿”医学上叫做下肢溃疡,分为动脉缺血性溃疡及静脉瘀滞性溃疡,动脉性疾病如动脉硬化闭塞、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足等,静脉性溃疡多见于静脉曲张及下肢深静脉血栓后综合征。而在所有的下肢溃疡中,由静脉曲张导致的溃疡所占比例为70%以上,20%为其他静脉性疾病,其余不足10%者为动脉性疾病。也就是说,大多数“老烂腿”都跟静脉曲张有关。静脉性溃疡是怎么形成的?静脉性溃疡即静脉瘀滞所致,下肢长期受到由上而下的静脉高压,导致血流回流受阻,静脉淤血,扩张,形成蚯蚓状蜿蜒盘曲,组织淤血导致皮肤营养不良,可出现肿胀,发黑,皮疹,瘙痒,最终发展为溃疡,多合并感染,经久不愈。更严重的情况可能发生癌变,付出惨痛的代价。由此可见,出现老烂腿,光敷药是治标不治本之策,实难凑效。静脉性溃疡是怎么治疗?既然搞清楚了原因,那么治疗方案也就不难了,得标本兼治。既然是静脉淤血、静脉高压所致,首先必须手术处理静脉曲张以及反流的交通静脉,配合口服药物、抬高肢体、换药、加压包扎等综合治疗手段,给予足够的耐心与配合,多可完全治愈。但是,即便溃疡愈合,留下的疤痕始终无法抹去,所以,重视静脉曲张的早期治疗,显得尤为重要。
本文系统介绍糖尿病足相关概念、流行病学、病变特点及预后。着重介绍糖尿病足的治疗,包括血运重建、干细胞移植和综合治疗.对治疗方案的选择进行了论述。1 基本概念1.1 糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别二者并无本质区别,均存在两个现象,即糖尿病和动脉硬化。只是病变发生的先后不同而已。动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一.如果在此基础上合并糖尿病,就同时出现了糖代谢紊乱.自然会加重动脉硬化的病变;反之也是一样。1.2 糖尿病足与糖尿病下肢缺血糖尿病足的概念是由 Oakley 于 1956 年首先提出.1972 年 Catterall 将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO 的定义是:与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和 (或) 深层组织破坏。随着人们对糖尿病足的认识深入, 发现糖尿病足是一组足部的综合征,不是单一症状。它至少应当具备如下要素:第一是糖尿病患者。第二是应当有足部组织营养障碍 (溃疡或坏疽),第三是伴有一定下肢神经或(和) 血管病变,三者缺一不可,否者就不能称其为糖尿病足。糖尿病足一般分为三种类型,即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。目前,我国糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,而单纯神经型比较少见。糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同时出现下肢动脉硬化、闭塞,无论二者发生先后,只要具备这 2 个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似,但前者症状与体征更严重。主要表现为早期缺血症状,足部麻木,皮肤发凉,仅在活动后有疼痛感,即为间歇性跛行;中期的代偿期,即足部静息痛;晚期的组织缺损,主要包括足部溃疡 (甚至溃疡伴感染),足部部分组织坏疽 (甚至坏疽且伴有感染)。1.3 截肢的定义根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为 1 个肢体的远端被切除。重复截肢:先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。新的截肢:先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。小截肢:在踝关节及其以下水平关节离断。大截肢:踝关节水平以上的截肢。2 糖尿病足的流行病学2.1 国外流行病学(1) 在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占 40%~60%。(2) 在糖尿病相关的低位远端截肢中,有 85%发生在足部溃疡后。(3) 在糖尿病患者中.5 个溃疡中有 4 个是因为外伤而诱发或恶化。(4) 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4%~10%。2.2 国内流行病学(1) 我国多中心资料为 50 岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为 19.47%.。(2) 单中心研究 60 岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为 35.36%。(3) 北京地区多中心研究 2 型糖尿病下肢血管病变发生率高达 90.8%.其中重度以上者占 43.3%。(4) 糖尿病患者的双下肢病变呈对称发展。3 糖尿病与周围血管病变3.1 血管因素与糖尿病的关系(1) 周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。(2) 周围血管病变通常可以用简单的临床检查发现:皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。(3) 采用非侵人性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果。(4) 由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。(5) 微血管病变不是足溃疡的主要原因。(6) 保守性治疗措施包括步行计划 (如果不存在足溃疡或坏疽的话)、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症。(7) 血管重建之后。血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此,糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起:后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此,动脉中层硬化不会引起缺血,但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。3.2 糖尿病血管病变的特点在糖尿病足国际临床指南中,明确了糖尿病患者的动脉硬化与非糖尿病患者相比具有以下特点:①更为常见;②发病年龄更小;③无性别差异;④多个节段发生病变;⑤病变发生在更远端 ( 主动脉一髂动脉几乎不累及 )。在我们国内的研究中也发现了类似的特点。4 糖尿病足的预后意大利有一科研小组对 1107 例糖尿病性下肢缺血患者进行了为期 8 年的前瞻性 (多中心) 研究,患者最终的结局是溃疡、截肢和死亡。决定糖尿病足溃疡预后的因素复杂,而早期有效的治疗决定预后,因此我们必须重视。5 治疗传统观点认为,糖尿病足一般分为神经型、缺血和混合型。以往认为国人糖尿病足以神经型为主,然而有研究发现,糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段,而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流.大多数患者可以得到一定疗效,即使混合型病变.如果血流重建成功.其神经病变也可得到部分缓解。当然,在治疗糖尿病足的方法中,要重视综合治疗。而认为糖尿病足是内科疾病,靠内科保守治疗,抑或是外科疾病,靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的表现。空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。在此基础上应当加上①控制病因,如降压、降脂和戒烟,如果病因不除,病变继续发展,治疗效果就不佳。②截肢 (截趾),当坏疽的病变已经发生,截肢仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何,下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中,是最重要和关键的措施。5.1 下肢血供的重建方法综合目前国内外各种治疗下肢缺血方法.有如下几种。5.1.1 下肢动脉腔内介入治疗具体方法包括经皮穿刺动脉内成形 (主要指单纯球囊扩张术) 和在球囊扩张的基础上支架成形术,直接的动脉腔内支架成形术。作为一种微创手段,尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者,可以作为首选。5.1.1.1 下肢动脉腔内介入治疗适应证:①有较好的动脉流人道和流出道;②由于年老体弱,合并其他疾病,无法耐受手术;③虽然动脉流出道较差,但近段有局限性病变 (狭窄或闭塞) 时,也可以考虑。5.1.1.2 疗效评价:如果介入治疗成功,一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善,如疼痛缓解或程度减轻,肢体发冷感觉改善等;后者包括踝肱指数 (ankle brachiM index,ABI)、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者,只要有 1 项指标得到改善就属于临床成功。5.1.2 下肢动脉旁路移植治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法,一种是目前最常用的股动脉–膝上或膝下胭动脉旁路移植,此方法是血管外科最常见的手术之一,尤其是股动脉–膝上腘动脉旁路移植,目前几乎所有的血管外科医师都能完成。另一种是下肢远端小动脉旁路移植,由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上,所以手术有较大难度。5.1.2.l 动脉旁路移植适应证:①下肢远端有比较好的动脉流出道;②患者体质较好,能够耐受手术。5.1.2.2 疗效评价:基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。要强调的是,由于手术创伤较大,对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重,可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。以免手术成功,而生命牺牲或者引起了其他严重后果,5.2 自体干细胞移植自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术。在国内尚未普及,有条件单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。自体干细胞至少有 2 个优点:①不存在免疫排斥;②无胚胎干细胞伦理道德问题。5.3 如何选择治疗方式在临床上如何选择治疗糖尿病下肢缺血的方法和疗效评价,也是我们面临的挑战。因为,治疗方法不当,就会影响疗效。选择治疗方法的总原则应当是,按患者病情需要选择,而不是按医师个人掌握的方式选择。以下是治疗糖尿病下肢缺血方法的选择原则。5.3.1 大动脉 (腹主动脉、髂动脉) 病变血管腔内介入或动脉旁路移植或两者同时应用。具体可根据患者身体状况和经济状况选择。如患者体质良好,年纪较轻(<70 岁),可选用动脉旁路移植或介入治疗,也可采用杂交手术,即介入和动脉旁路移植同时应用;如患者体质弱,年龄大,同时又伴有其他疾病,可选择介入治疗。5.3.2 中等动脉 (股动脉、胭动脉) 病变介人或动脉旁路移植或两者同时应用,或者自体干细胞移植。5.3.3 小动脉 (小腿动脉或足部动脉) 病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用,或自体干细胞移植。与股动脉、胭动脉不同之处是可以选择小动脉介入:也可首选自体干细胞移植,而且一般疗效比较好,尤其是骨髓刺激后的骨髓干细胞移植,疗效更好。5.4 围手术期处理无论采用何种治疗方法.均要重视围手术期的处理。它不仅对治疗效果有直接影响,而且也会影响其远期疗效。目前主要有以下措施。5.4.1 抗凝处理在糖尿病下肢缺血患者中,有不少血液呈高凝状态,可以采用抗凝措施,以防血栓形成。5.4.2 抗血小板治疗阻止血小板聚集,预防血栓形成。5.4.3 扩血管药物扩血管的目的是降低外周血管阻力,延长移植血管、经皮血管腔内成形术或 (和) 支架的通畅时间,并有利于干细胞分化。5.4.4 降纤维蛋白原治疗糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常,因此降纤维蛋白原治疗尤为重要。